NPO法人 艮陵協議会

各種講習会のご案内

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各種講習会のお申し込み

受付日時:2024年11月20日(水)10:00~11月26日(火)14:00  ※抽選制

※全ての項目につき正確かつ もれなく記入して下さい。

旧字体は文字化けすることがございます。
お手数ですが、旧字体は新字体に変更してご入力いただきますようお願いいたします。

参加者(受講者)情報

※修了証書は、ご入力頂いた氏名漢字で交付されます。正確にご入力下さい。
※本個人情報は講習会の事務手続き以外には使用いたしません。

病院名
参加者氏名
ふりがな
性別
生年月日 西暦 年 月 
医師免許
取得年月日
西暦 年 月 
臨床経験年数 年 (参加資格8年目~)
所属科
役職名
参加者:メールアドレス
参加者:携帯電話番号 当日の緊急連絡先です。必ず携帯番号をお書き下さい。
--
これまで研修医・専攻医の指導経験ありますか?
現在、研修医・専攻医を指導されていますか?
Zoomを使用した講習会に参加されたことはありますか?
slackを使用したことはありますか?

事務担当者情報

※事務担当者がいない場合は、参加者本人情報を入力

事務担当者:氏名
事務担当者:部署名
事務担当者:メールアドレス 申込み完了後、通知メールが送信されます。
事務担当者:電話番号(勤務先) --
事務担当者:住所(勤務先) 請求書・修了証を送付いたします。
参加費振込
振込人名義(カナ)

 

 

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